紅外乳腺診斷儀的成像原理
乳腺疾病是外科的常見病，近年來，乳腺疾病的發(fā)病率逐年上升，在美國，乳腺癌發(fā)病率占100人/10萬人，我國為20人/10萬人，沿海地區(qū)高達(dá)30-40人/10萬人。
回顧乳腺疾病的診斷歷史，手觸式可為其初端，這種方法陽性率低。七十年代出現(xiàn)的X照相檢查方法除同樣存在陽性率低的問題外，副作用大是其致命缺陷。液晶式和熱像儀是利用人體熱量原理診斷乳腺疾病，因而受室溫的影響，且不易保存，效果不能令醫(yī)生滿意。八十年代初推出的冷光源透照儀由于不能顯示和記錄圖像等缺點(diǎn)，而不便于早期確診斷乳腺疾病。八十年代末九十年代初出現(xiàn)的紅外乳腺診斷儀以其對人體無副作用，診斷率高的特點(diǎn)而倍受醫(yī)務(wù)界歡迎。
紅外乳腺診斷儀是用紅外光透照乳腺組織時，被血紅蛋白吸收的多少而在圖象中顯示出腫塊的不同灰度、血管影變化的原理檢測良惡性腫瘤。紅外光是電磁波的一部分，了解紅外光的特性，我們現(xiàn)從電磁波講起。
一、 人體與紅外線
人體不僅是一個天然的紅外線輻射源，而且也是一個最佳的紅外線吸收體，國外有學(xué)者研究證實(shí)：人體輻射的峰值波長在9.5微米左右，在人體輻射的總能量中小于5微米的占10%，5 – 9射米的占38%，大于16微米的占41%，中國科學(xué)院上海技術(shù)物理研究所的姚鼎山先生在《遠(yuǎn)紅外理療》一文中指出：“人體皮膚的紅外輻射波長范圍為3 – 50微米，其中8 – 14微米的輻射占人體輻射能量的46%，所以人體皮膚恰好是遠(yuǎn)紅外輻射的良好吸收體”。近幾年來出現(xiàn)的各式各樣的頻譜治療儀，其實(shí)質(zhì)即是紅外線治療儀。在上述理論的基礎(chǔ)上，利用紅外線進(jìn)行人體乳腺疾病診斷儀也就應(yīng)運(yùn)而生了。
二、 紅外乳腺診斷儀的成像特點(diǎn)
紅外乳腺診斷儀是依據(jù)人體軟組織對紅外光輻射有選擇吸收的能力，用紅外光源探頭對乳腺組織進(jìn)行透視掃描，經(jīng)紅外攝影取像，將經(jīng)過計算機(jī)處理的組織圖像清晰地顯示在屏幕上。眾所周知，血紅蛋白對紅外光有明顯的選擇性吸收的特點(diǎn)，乳腺癌的病人，患乳尤其是腫塊附近血運(yùn)豐富，血管增多、增粗，這在手述中可看到的，也是醫(yī)學(xué)界都承認(rèn)的事實(shí)，紅外乳腺診斷儀也正是得用這一特點(diǎn)，產(chǎn)生較好的圖像，對鑒別乳腺良惡性病變頗有價值。尤其是對乳腺癌的三大特征，即腫塊灰影、血管改變及血管與腫塊的關(guān)系進(jìn)行綜合分析，更具有特殊意義。
紅外掃描檢查乳腺疾病，具有無輻射、無創(chuàng)傷并可多次重復(fù)檢查的特點(diǎn)，加上檢查過程簡單直觀，能立即作出診斷，它適用于診斷各種乳腺疾病，尤其對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)獨(dú)具慧眼，不失為當(dāng)前一種較好的物理診斷方法。

第二節(jié)    紅外乳腺診斷儀的儀器組成
一、 原理
1． 原理框圖
發(fā)射紅外線              攝取圖像       圖像處理
探頭        乳房       攝像系統(tǒng)          主機(jī)        顯示系統(tǒng)
2． 診斷原理
紅外線乳腺診斷儀主要是通過紅外探頭發(fā)射紅外線穿透乳房，由于不同的組織對紅外光的吸收程度不同，如：癌可優(yōu)先吸收紅外光，而良性病變吸收紅外光較少，故惡性區(qū)比良性吸收更多的紅外線，通過高靈敏度的攝像機(jī)呈現(xiàn)在熒光屏上的圖像也不相同，因此根據(jù)圖像的異同來診斷疾病。
二、 操作說明
1． 將主機(jī)和顯示器按上圖放好，將攝像機(jī)支架固定好。
2． 按孔位連接電源線，信號線，探頭線。
3． 打開攝像機(jī)鏡頭蓋。
4． 打開主機(jī)和顯示器電源開關(guān)，電源指示燈亮，主機(jī)進(jìn)入正常工作狀態(tài)。
5． 移動攝像機(jī)鏡頭對準(zhǔn)被檢部位，調(diào)整攝像機(jī)光圈、焦距，直到圖像清晰為止。
6． 探頭手柄處有亮度調(diào)節(jié)旋鈕，可根據(jù)不同的乳腺需要調(diào)節(jié)。
7． 調(diào)節(jié)顯示器的亮度、對比度，使圖像清晰。
8． 關(guān)機(jī)：關(guān)主機(jī)電源開關(guān)，蓋上鏡頭蓋。
           第二章    紅外乳腺診斷儀的使用
第一節(jié) 使用環(huán)境
電腦彩色乳腺診斷儀屬精密電子儀器，價格較貴，為了提高診斷率，延長儀器的使用壽命，對使用環(huán)境要求如下：
1、 光線：此檢查是用光源探頭對乳腺組織進(jìn)行透視掃描，經(jīng)過圖像處理顯示的屏幕上。檢查應(yīng)在暗室中進(jìn)行。室內(nèi)光線太強(qiáng)時，乳腺表面的光線將透進(jìn)乳腺的部分光線抵消，從而不鄭州儀美康能有效地顯示灰影，尤其可以掩蓋淺灰影，而且太強(qiáng)的光線也可以干擾視覺對屏幕圖像的觀察。但是，室內(nèi)光線太暗時，對操作不利，所以，可能讓少量光線進(jìn)入室內(nèi)，以便操作及其它活動。
2、 清潔：室內(nèi)空氣中塵埃過多，落入機(jī)內(nèi)，日久會造成電氣事故，損壞儀器。所以，室內(nèi)應(yīng)適量養(yǎng)活流動人數(shù)，清潔地面勿干掃，最好用吸塵器。因濕掃可增加室內(nèi)濕度，對儀器也不利。
3、 溫度：電腦彩色乳腺診斷儀的使用環(huán)境溫度在10 - 40℃，但是，由于受檢者在檢查時暴露較多，溫度太低易造成受涼，而室溫超過30℃左右為宜。最好能裝置空調(diào)。
4、 濕度：乳腺診斷室濕度不應(yīng)超過80%（相對濕度），否則會降低儀器零部件、元件的絕緣電阻，對電壓很高的部件甚至?xí)斐晌ｋU；高濕還會引起儀器金屬部分的銹蝕，加速儀器損壞。
5、 供電：乳腺診斷儀的工作電壓為220V±10%，電源電壓不應(yīng)波動過大，控制在使用電壓的±5%范圍為最好，不能超過±10%，否則會嚴(yán)重影響儀器的工作性能，甚至?xí)龎膬x器。因此，必須配備功率適當(dāng)?shù)慕涣鞣€(wěn)壓器，并且同一線路上應(yīng)避免大功率電器，否則當(dāng)大功率電器開關(guān)時，會影響儀器的圖像。另外，乳腺診斷儀必須有良好的接地裝置。
6、 避免電、磁干擾：乳腺診斷室附近不應(yīng)有強(qiáng)電、磁場，強(qiáng)電、磁干擾會使圖像出現(xiàn)雪花、圖像變形，嚴(yán)重影響對圖像的識別。電磁干擾主要來源于高壓電源、大功率電機(jī)等。
第二節(jié)    檢查方法
（一） 檢查前準(zhǔn)備
向初次被檢者介紹檢查方法及目的，消除其緊張心理，取得合作，查看室內(nèi)光線是否符合要求，啟動并高速好儀器。
（二） 檢查方法
1、 體位：取坐位，充分暴露雙乳，上身稍前傾、含胸，兩上肢下垂。這種體位可使乳腺充分下垂，便于檢查，能有效地避免漏光，尤其適用于乳腺較小者。
2、 詢問有關(guān)病史：發(fā)病時間、月經(jīng)情況、年齡、生育及哺乳史，有無乳腺痛，疼痛的時間、性質(zhì)、同月經(jīng)有無關(guān)系等；同時觀察雙乳大小、是否對稱、有無畸形及乳腺表面有無紅腫等情況，查看乳頭有無異常、有無分泌物及分泌物的顏色、性質(zhì)等；然后對乳腺進(jìn)行觸診檢查，檢查乳腺有無腫塊、觸痛、腫塊的大小、質(zhì)地、活動度及有無壓痛等。
對乳腺望、問、觸診是診斷過程中的重要過程，必不可少，它可進(jìn)一步明確檢查目的，使我們抓住重點(diǎn)。
3、 探頭光源選擇：乳房的個體差異很大，要根據(jù)乳腺的大小、厚薄、致密程度等來選擇探頭強(qiáng)弱，以防漏光及透光不足現(xiàn)象出現(xiàn)。乳腺大、光線打強(qiáng)；乳腺小、薄、光線打弱一些，一般似透非透光線最好。所以，檢查時應(yīng)采用大光圈、小增益，就可避免上述弊病，但要適當(dāng)掌握，增益太小時，圖像偏灰，不明亮，影響對灰影的觀察。
4、 漏光問題：光的折射及反射是造成漏光現(xiàn)象的根源，即光沒有穿過乳腺，而直接從探頭周圍向四周射出，這一方面造成乳腺周圍的光強(qiáng)度增大，影響攝取的面畫質(zhì)量，另一方面使能夠透照乳腺的有效光強(qiáng)度減弱，所以必須想辦法防止漏光現(xiàn)象發(fā)生。
具體措施有：
（1） 使探頭斜面與皮膚貼緊，盡量用乳房的柔軟性使其遮住光束。
（2） 掌握好光強(qiáng)度的調(diào)節(jié)。
（3） 在難免漏光的情況下，在攝取鏡頭時除去漏光部分，只取被透照的乳房。
5、 保護(hù)探頭：探頭是儀器的主要組成部分，要注意加以保護(hù)，每查完一個病人后，應(yīng)將探頭亮度調(diào)至最小，并輕放回原處，要防止因工作時間過長而造成產(chǎn)熱過多，影響探頭的使用壽命或造成病人的意外燙傷等。如接觸傳染病人后，應(yīng)進(jìn)行消毒，防止交叉感染發(fā)生。
6、 被檢查者的生理狀態(tài)：要了解病人現(xiàn)處于生理哪一期，以便準(zhǔn)確地判斷乳房變化。
7、 哺乳期乳腺一般不用檢查，因光束不能穿過含大量乳汁的乳腺，圖像呈一片漆黑。
8、 經(jīng)穿刺檢查后的乳腺因局部出血而造成灰影， 干擾檢查結(jié)果，所以，經(jīng)穿刺檢查后的乳腺，二周內(nèi)不宜做此檢查。
9、 儀器一般不要頻繁開關(guān)，保持清潔、干燥、移動時要小心，勿振動過大。攝像機(jī)鏡頭要隨時用鏡頭蓋蓋好，防止灰塵落在鏡頭上，鏡頭除灰要用氣球吹或用無水酒精擦洗。
10、 為了留取高質(zhì)量圖片，首先要調(diào)整好儀器的亮度及對比度，其次要留取黑白圖像的圖片，因在彩色圖像時打印的圖片會出現(xiàn)干擾，圖片不清楚。
11、 常見故障排除
（1） 死機(jī)：即儀器的各功能鍵失錄，是常見的故障。排除方法是①同時按Ctrl+Alt+Del熱啟動。②關(guān)掉儀器電源，幾分鐘后重新啟動就可恢復(fù)正常。
（2） 畫面變形，雪花過多：首先檢查周圍有無強(qiáng)電、磁干擾，如不是電、磁干擾所致時，關(guān)掉儀器電源，重新開啟后一般可恢復(fù)正常，如仍不能恢復(fù)政黨時，應(yīng)請維修人員修理。

第三章    乳腺良性病變
第四節(jié) 積乳囊腫
積乳囊腫多是由于乳腺導(dǎo)管的堵塞，致乳汁排出不暢，在乳腺內(nèi)潴溜淤積而形成的囊腫。多發(fā)生在青年婦女，常見于哺乳后，既往有患側(cè)乳腺炎病史。
六、 病因和病理
婦女在哺乳期時當(dāng)某一乳腺導(dǎo)管內(nèi)因各種原因的堵塞，如脫落的上皮細(xì)胞、炎癥水腫、乳汁不排空等，致使該部分乳汁排出不暢，乳腺腺泡在炎癥及乳汁壓力作用下，彼此融合而形成囊腫。囊腫可發(fā)生繼發(fā)感染，形成急性乳腺炎或乳腺膿腫。但大多數(shù)不發(fā)生感染，或有輕度感染，經(jīng)治療后不形成囊腫。乳汁在哺乳期分泌旺盛，因此多數(shù)積乳囊腫發(fā)病于哺乳期，而且引起的囊腫大多為單一的，并較大。，但非哺乳期乳腺也有少量乳汁分泌，所形成的囊腫，一般較小。如果堵塞發(fā)生在腺葉大導(dǎo)管，則產(chǎn)生一個腺葉內(nèi)多個小囊腫，有時可融合成大囊腫。囊腫一旦形成，可長期存在于乳腺中。早期囊腫的壁僅為一薄薄的蛋白質(zhì)，內(nèi)容物為淤積的乳汁，其中有脫落的上皮細(xì)胞。中后期囊壁以纖維組織為主，內(nèi)襯有一層上皮細(xì)胞，由于腔內(nèi)壓力較大，上皮細(xì)胞呈扁平狀，甚至退化。后期由于囊腫的長期存留，乳汁水分被逐漸吸收，乳汁變得濃縮，呈黃色粘稠的奶酪樣物，甚至呈奶粉狀的固體狀態(tài)。囊壁周圍的間質(zhì)?？梢娏馨图?xì)胞浸潤。
七、 臨床表現(xiàn)
積乳囊腫的患者多數(shù)有哺乳期排乳不暢，炎癥，擠壓、外傷等病史。但因大部分病人就診時多在哺乳期后3 – 5年內(nèi)，甚至更長時間，追憶既往史有時不清。患者常以乳腺內(nèi)腫塊為最初癥狀就診。大部分病人有輕微脹痛，也有部分患者不無明顯感覺，大多數(shù)患者是在無意中觸摸到的。    乳腺檢查腫物的位置多在乳區(qū)外，呈球形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，在乳腺內(nèi)有一定的移動感，有囊性感。當(dāng)壓力過高，囊壁較厚，或囊腫不大時，觸診可為有彈性感或?qū)嵭愿?。囊腫直徑1 – 5cm之間，少數(shù)大于10cm。一般無乳頭溢液，腋淋巴結(jié)不腫大。
診斷
哺乳期的積乳囊腫體征比較典型。根據(jù)年齡、哺乳史、體征等綜合分析，診斷常易肯定。但直徑2 – 3cm的囊腫，當(dāng)囊內(nèi)容物變得稠厚時，囊腫可以消失其原有的彈性感而變得稍堅實(shí)，常與纖維腺瘤相混淆。纖維腺瘤發(fā)病年齡較早，硬度較大，指壓下常有滑脫現(xiàn)象，有的患者在妊娠前就有腫塊的病史。
當(dāng)囊壁周圍曾有慢性炎癥時，或囊壁已發(fā)生鈣化，腫物變得更堅實(shí)，體征就不很典型，須與乳腺癌尤其是早中期乳癌相鑒別。一般來說，乳腺癌的腫塊形態(tài)不規(guī)則，表面不完整，邊界不清，質(zhì)地也更為堅硬，而囊腫患者年齡較輕，腫塊邊界清楚，腫塊雖大但與皮膚、胸肌無粘連，無腋淋巴結(jié)腫大。
非哺乳期形成的積乳囊腫，有時呈多發(fā)性，常與囊性增生病很相似。但前者質(zhì)地較軟，無疼痛，與月經(jīng)周期變化無關(guān)，形狀與腺葉分布有關(guān)，后者有乳腺疼痛，痛點(diǎn)不定，腫物質(zhì)地較韌。
囊腫穿刺吸出乳汁即可確定診斷15670618180。當(dāng)囊腫內(nèi)容物稠厚時則不易抽出。超聲波檢查對積乳囊腫的鑒別診斷有一定幫助。當(dāng)囊腫小于0.5cm或稠厚時，超聲波及穿刺無法探到液體，可行乳腺X線攝片及紅外透照掃描。積乳囊腫的X線表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的陰影，有時可見砂粒樣改變，應(yīng)與乳癌相鑒別。而紅外光透照有其較典型的圖像。
八、 紅外光透照
積乳囊腫在紅外光透照上有其較典型的圖像特征，對鑒別診斷有肯定幫助。由于囊腫形成后其內(nèi)容物早期為淤積的乳汁，而后期多為乳酪樣物，因此，吸光度較強(qiáng)，透照下的圖像為與觸診大小相似的光滑的黑色吸光團(tuán)形，甚至較乳癌的陰影還深，灰階度與乳頭相似，無血管中斷、扭曲、迂回等現(xiàn)象。囊腫的位置多在靠近乳腺邊緣，推動腫塊，乳腺淺血管不隨其明顯移動。后期積乳囊腫或曾患有乳腺炎者，囊壁可發(fā)生砂粒樣鈣化而形成硬性腫塊，在臨床觸診及X線攝片上均極易誤診為惡性腫瘤或腺纖維瘤。而與紅外透照圖形上對比有較明顯的鑒別：腺纖維瘤為淡灰度的陰影不顯影?；叶燃s為Ⅰ級，而積乳囊腫達(dá)Ⅲ - Ⅳ級；乳腺癌有較明顯的血管改變，腫塊周圍邊緣不清，密度不均勻。因此，積乳囊腫經(jīng)紅外透照檢查不失為一鑒別診斷的有力依據(jù)。作者曾對5000例乳腺腫塊做紅外光透照分析，積乳囊腫的診斷率為100%，無一誤診。
九、 治療
一經(jīng)診斷成立后，可先行穿刺，應(yīng)用粗針將囊內(nèi)乳汁一次性抽盡，如多次抽吸后又充滿囊液或囊壁已鈣化，或不能抽吸的干性積乳囊腫，可行手術(shù)切除，一般僅行囊腫單。
對哺乳期的積乳囊腫可先抽吸乳汁，原則不手術(shù)，待完全回奶后，囊壁較堅實(shí)時再手術(shù)效果較好。本病未有癌變報導(dǎo)。

第五節(jié) 乳腺纖維瘤
乳腺纖維瘤是來源于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的良性腫瘤。本病在乳房腫塊中發(fā)病率僅次于乳腺囊性增生病和乳癌。
六、 病因和病理
乳房的腺纖維瘤大多發(fā)生在青年婦女，以20 – 25歲年齡組為最高，因而可以想到腫瘤的發(fā)生可能與雌激素過度刺激所致。
在乳腺發(fā)育過程中，乳腺小葉是在青春期發(fā)育成熟的。作為小葉支架的纖維組織在此期間增長最快。當(dāng)纖維細(xì)胞的雌激素受體的含量發(fā)生異常時，細(xì)胞雌激素的的敏感性則異常高。在雌激素的刺激下，纖維細(xì)胞產(chǎn)生過度增生成為腫瘤。由于雌激素是纖維腺瘤的刺激因子，所以，纖維腺瘤發(fā)生在卵巢功能期，極少發(fā)生在月經(jīng)初潮前及絕經(jīng)后，因而，纖維腺瘤最多見于女青年。
在妊娠早期，乳腺為哺乳作準(zhǔn)備而再一次處于增生時期時，纖維腺瘤可能略有增大，但在切片上見腺纖維瘤中的上皮組織周圍正常乳腺上皮組織無明顯差異絕經(jīng)期后，雌激素水平明顯下降，纖維細(xì)胞的受體失去了雌激素的作用，纖維組織不再增生，纖維腺瘤的發(fā)病率則明顯下降。
纖維腺瘤呈膨脹性生長，瘤體常略呈球形，壓迫周圍正常組織、鄰近組織后發(fā)生纖維變性，與周圍組織有明顯界限，似乎具有包膜而其實(shí)無真正的包囊。
纖維腺瘤在鏡下可以看到含有兩種組織：明顯增生的纖維細(xì)胞和不典型增生的小葉內(nèi)腺上皮細(xì)胞。纖維腺瘤按組織形態(tài)分為管內(nèi)型、管外型及混合型三種。
1、 管內(nèi)型：腺上皮下的纖維組織增生，漸向乳管內(nèi)突出，擠壓乳管，最終瘤化。但彈力纖維無影響，間質(zhì)常有粘液性變。
2、 管外型：彈力纖維層處的纖維腺癌在乳管周圍增生，并包轉(zhuǎn)乳管，但不突入管內(nèi)。
3、 混合型：即管內(nèi)型和管處型兩種病理現(xiàn)象共存者。
纖維腺瘤的切面微隆起，這是因?yàn)槟[瘤外面的包膜切斷后有收縮現(xiàn)象，故腫瘤的切面略高出平面；切面呈魚肉色，其上皮成分較多者，則是棕紅色。由于間質(zhì)中含有粘液，在強(qiáng)光照耀下，切面常略有閃光，切面上肉眼看到纖維素成弧狀或螺旋狀排列的條紋，還可見大小不等的裂隙，為擠扁的管腔。
纖維腺瘤偶爾可以惡變，但惡變的大多是結(jié)締組織，特別是多次不完全切除后復(fù)發(fā)的腺纖維瘤，惡變?yōu)槔w維肉瘤的可能較大。
七、 臨床表現(xiàn)
纖維腺瘤以青年婦女為最多見，最高發(fā)病年齡是20 – 25歲，其次為15 – 20歲。一般無明顯癥狀，無疼痛和觸痛，故腫瘤的發(fā)現(xiàn)常屬偶然，大多在洗澡，換衣時無意中觸摸到，或在普查中發(fā)現(xiàn)，一般也無異常的乳頭溢液。
纖維腺瘤以單發(fā)為多，多發(fā)者約占15%。大多位于小葉密集的乳腺緣區(qū)，呈圓形或橢圓形，部分為結(jié)節(jié)形，直徑大多在0.5 – 5cm之間，瘤體邊界清楚，活動度很大在手指的按壓下有滑脫現(xiàn)象，這是因?yàn)槔w維腺瘤不引起周圍組織的纖維母細(xì)胞增生，所以腫塊沒有固定性。同樣，也沒有皮膚的粘連改變，與胸肌也無固定。腫瘤質(zhì)地實(shí)而不堅，有硬橡皮樣的彈性感。其硬度主要取決于瘤體內(nèi)細(xì)胞與纖維的比例，上皮細(xì)胞越多，瘤體越軟。
八、 診斷
典型的纖維腺瘤不難診斷，但有時應(yīng)與乳腺囊性病相鑒別。20 – 25歲的女青年，乳內(nèi)腫塊多為纖維腺瘤，而30 – 40歲婦女患者應(yīng)考慮囊性增生病，對絕經(jīng)后的婦女，即使體征象纖維腺瘤，仍應(yīng)排除乳癌的可能。診斷困難時可借助輔助檢查以明確診斷。
九、 紅外光透照
由于纖維腺瘤的病理改變主要為明顯增生的纖維細(xì)胞，瘤體為膨脹性生長。瘤體內(nèi)無明顯吸光的血紅蛋白增多因素，因此，腫瘤附近周圍組織透光情況相似，將瘤體表面的組織盡量推開，或?qū)⑵漤數(shù)狡ど?，可見到淺灰度均勻陰影，瘤體邊界滑清晰。部分病例可見血管繞灰影行走，推動腫塊無血管同步移位現(xiàn)象，這可以于積乳囊腫及囊性增生的圖像相鑒別。若臨床能夠捫及明顯腫塊，并有滑脫感，而紅外光透照卻看不到明顯灰影者，更支持乳腺纖維瘤的診斷，但較小的腫瘤應(yīng)注意與早期乳癌相鑒別。

十、 治療
乳腺纖維腺瘤的治療原則是手術(shù)切除，并送病理檢查。在20歲以下的女青年，尤其是青春型纖維瘤，手術(shù)時機(jī)應(yīng)適當(dāng)掌握。因青春型纖維瘤有時因手術(shù)切除，乳腺激素水平不平衡的刺激?？蓪?dǎo)致再次復(fù)發(fā)，并呈多發(fā)性生長，甚至短期內(nèi)可使腫瘤占滿全乳。作者曾見過15 – 17歲單發(fā)性纖維瘤經(jīng)切除后復(fù)發(fā)增到7 – 11枚多發(fā)腫瘤的病例。若瘤體不大，生長緩慢或無明顯增大者，可待雌激素水平穩(wěn)定時手術(shù)。作者建議在結(jié)婚后，妊娠前切除為最佳。30歲以上及中老年婦女，均應(yīng)及時手術(shù)切除。手術(shù)應(yīng)將腫瘤及周圍部分正常組織一并切除，絕不能將腫瘤單純挖出，以防增加復(fù)發(fā)機(jī)會。多復(fù)發(fā)一次，即多增加一次惡變的可能。三次復(fù)發(fā)以上者應(yīng)警惕纖維肉瘤的發(fā)生。

第六節(jié) 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤。大多位于乳腺大導(dǎo)管內(nèi)，瘤體為多數(shù)細(xì)小的乳頭狀新生物構(gòu)成，外形似楊莓，蒂與擴(kuò)張的導(dǎo)管壁相連，故因此得名乳頭狀瘤。按其組織發(fā)生、臨床表現(xiàn)不同，臨床上分為大導(dǎo)管乳頭狀瘤和多發(fā)性乳頭狀瘤。
五、 病理
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤同乳腺囊性增生病的病因相似，均并不十分明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌激素增高有關(guān)。大導(dǎo)管乳頭狀瘤位置多在乳頭部大導(dǎo)管內(nèi)，常伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，腔內(nèi)含有淡黃色或暗紅色血性液體。剖開管腔，可見導(dǎo)管內(nèi)壁表在有帶蒂的乳頭狀新生物突入腔內(nèi)，多為單發(fā)，一般直徑0.5 – 7cm。乳頭狀瘤有的有蒂，有的無蒂，蒂的粗細(xì)不一。蒂包括有許多絨毛，附于薄壁血管，故極易出血，手術(shù)時應(yīng)將瘤體及所附著之導(dǎo)管一并切除，以利病理取材時可以完整包括蒂和導(dǎo)管壁連接處，以便觀察有無浸潤性生長，并決定其良惡性。
中小導(dǎo)管的乳頭狀瘤切面為半透明顆粒狀，鏡下觀察有小葉增生和乳頭狀瘤的特點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤及上皮有三級以上增生者，惡變率較高。
六、 臨床表現(xiàn)
導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要臨床表現(xiàn)為非經(jīng)期內(nèi)血性乳頭溢液，病人多無疼痛等其它的臨床表現(xiàn)，僅在內(nèi)衣上見到棕褐色血跡，擠壓乳頭可見溢出的血滴樣液體。此多為大導(dǎo)管乳頭狀瘤。大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多位于乳暈區(qū)，?？稍诜b頭旁1cm處乳暈下捫及一橢圓形、質(zhì)地較軟的腫塊，一般0.3 – 1cm。壓迫腫塊可見乳頭相應(yīng)處的導(dǎo)管口有暗紅色血性液流出。如繼發(fā)感染會疼痛，局部多與皮膚粘連，腫塊質(zhì)地也稍硬，并增大到2 – 3cm，應(yīng)于乳腺癌相區(qū)別。
多發(fā)性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常發(fā)生在二 – 三級乳管內(nèi)，常累及多個小葉的不同導(dǎo)管，也可發(fā)生在囊性增生的囊腫內(nèi)。臨床表現(xiàn)可有乳頭溢液，多為血性或漿性液，量較少，或交替間斷出現(xiàn)。乳腺捫診多為乳腺邊緣的邊界不清的腫塊，質(zhì)地不均勻。此類乳頭狀瘤其生物學(xué)特性有癌變傾向，應(yīng)引起注意，以防漏診。

七、 診斷
大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多有血性乳頭溢液，并能在乳暈區(qū)相應(yīng)部位捫到腫塊，而多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常不易明確診斷。
除仔細(xì)體格檢查、詳細(xì)詢問病史外，乳腺紅處透照、乳腺導(dǎo)管造影、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、針吸活檢細(xì)胞學(xué)檢查均有助于鑒別診斷。
1、 針吸細(xì)胞學(xué)檢查：此方法對乳腺腫塊的鑒別診斷已應(yīng)用多年，以乳腺癌的診斷率可達(dá)90%以上。但由于乳頭狀瘤體表定位不準(zhǔn)確，60%可能未觸到腫塊，針吸穿刺點(diǎn)不易準(zhǔn)確，故診斷率較低，假陰性較多。
2、 脫落細(xì)胞涂片檢查：將乳頭溢液涂在載玻片上，經(jīng)處理后在鏡下觀察細(xì)胞變化，以排除乳腺癌。雖然這是一項(xiàng)簡單易行的檢查，但陽性率較低，而且不起決定價值。
3、 乳腺導(dǎo)管造影：是一種對乳頭溢液診斷較常用的檢查方法。乳頭經(jīng)消毒后，沿溢液的乳頭插入41/2 – 5#，針頭注意插入時動作不要粗暴，以免形成假道。作者常用截短的硬膜外導(dǎo)管，其前端圓鈍，又有一定硬度利于插入，可避免假道形成，而且有利于固定。插入成功后，注入1 – 2cm乏影葡胺造影劑，經(jīng)攝片后可觀察到相應(yīng)志管單發(fā)或多發(fā)的充盈缺損，一般多位于乳暈下1 – 2級乳腺導(dǎo)管內(nèi)而近端導(dǎo)管呈擴(kuò)張狀態(tài)。
4、 紅外光透照
大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤約半數(shù)可捫及乳暈旁硬結(jié)，病灶大多位于乳暈下方較大的輸乳管內(nèi)，多有單乳單孔的血性溢液，其蒂富于極薄的血管，極易出血，因而在紅外光透照下可見乳暈區(qū)的中灰或深灰度陰影，吸光度較強(qiáng)，可與乳頭灰度相似，約0.5 – 1cm。邊界光滑、清晰，無血管繞行、中斷現(xiàn)象。無細(xì)小血管增多，乳腺淺血管走向正常，壓迫陰影可見乳頭有棕紅色液體溢出。經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑后可清晰顯示擴(kuò)張的乳管。多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常伴有乳腺囊性增生，透照下可見乳腺邊緣不均勻灰影，其反差較大。

八、 治療
導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以手術(shù)治療為主要方法。大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以切除整個病變導(dǎo)管為原則，以往經(jīng)常用美蘭或藍(lán)色液體乳管內(nèi)染色以確定病變導(dǎo)管，但該方法常因術(shù)中著色液體外溢使周圍組織受染及混淆界限，并且切除后因組織染色而不易觀察。作者建議對大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可用硬膜外導(dǎo)管插入溢液的導(dǎo)管開口，較之細(xì)鋼絲可以避免假道形成。切除病變的乳腺組織時，務(wù)必要切到乳腺的邊緣，防止遺漏邊緣的造成將來復(fù)發(fā)的機(jī)會，對病理有導(dǎo)管上皮增生或有間變者并50歲以上的絕經(jīng)期后的婦女可考慮單純?nèi)橄偾谐g(shù)。多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，有一定的惡變率，應(yīng)注意隨訪，必要時行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

第四節(jié)    乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一種病程冗長、病變復(fù)雜多樣的慢性乳腺病，又稱為漿細(xì)胞性乳腺炎，約占乳腺良性疾病的4 – 5%，好發(fā)于40 – 60歲婦女。本病的命名繁多，目前國內(nèi)外學(xué)者大多贊同根據(jù)以乳頭周圍導(dǎo)管引流停滯為病理基礎(chǔ)而命名的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。
五、 病因和病理
引起本病的病因至今尚無統(tǒng)一的意見，可能與哺乳障礙、先天性畸形、炎癥、內(nèi)分失調(diào)及乳腺退行性變有關(guān)。以上任何一種因素都可以引起導(dǎo)管局部引流不暢、阻塞、分泌物淤滯，均使乳管擴(kuò)張。管腔內(nèi)大量含脂類分泌物分解后刺激管壁使之變薄、破裂，繼而進(jìn)入間質(zhì)引起導(dǎo)管周圍組織的抗原反應(yīng)、漿細(xì)胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生，因此本病可能是一種自身免疫性疾病。本病早期可風(fēng)乳頭和乳暈下導(dǎo)管的擴(kuò)張，表現(xiàn)為管腔增大、變直，正常皺壁消失，管腔纖維組織增厚，常見脂肪酸結(jié)晶，一般不伴有感染。此期很少有臨床癥狀，偶爾乳頭可有少量棕黃色或乳白色濃稠的分泌物。后期可見擴(kuò)張 的導(dǎo)管已向小乳管發(fā)展，導(dǎo)管周圍組織壞死及乳腺小葉結(jié)構(gòu)破壞，有大量的漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性白細(xì)胞浸潤。病變組織多位于乳暈下深部乳腺組織內(nèi)，質(zhì)地較硬，乳頭平塌，內(nèi)陷以及指向改變。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張以及擴(kuò)張的導(dǎo)管伴有大量的漿細(xì)胞浸潤是本病病理診斷的主要依據(jù)。
六、 臨床表現(xiàn)
由于引起乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物集聚的原因較多，所以發(fā)病年齡范圍較廣，但以中年人為主，好發(fā)于40 – 60歲。
本病主要臨床表現(xiàn)為乳頭溢液，乳房痛，乳頭內(nèi)隱，乳房腫塊及皮膚粘連等。本病文獻(xiàn)分類常將期臨床過程分為三期：（1）急性期，約2周，類似急性乳腺炎的表現(xiàn)。但抗炎治療無明顯療效。（2）亞急性期，約3周，乳房腫塊伴炎性表現(xiàn)（3）慢性期，持續(xù)存在的乳房腫塊。由于本病是非細(xì)菌性炎癥，其炎癥表現(xiàn)常不典型，僅約60%病人有急性炎癥史，表現(xiàn)為局部紅腫、熱、痛，炎性腫塊及同側(cè)淋巴結(jié)腫大，重者可出現(xiàn)桔皮樣改變。此后進(jìn)入慢性炎癥期，紅腫水退，僅留下腫塊和刺痛。腫塊質(zhì)地硬實(shí)，邊界不清，無一定形狀，常有皮膚粘連，乳頭溢液及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，常易誤診為乳癌。有學(xué)者將本病又分為儀美康隱匿形或乳頭溢液型、腫塊型、膿腫型三種。乳頭溢液常為本病的最初癥狀，大多為棕黃色，由于病變常累及數(shù)目較多的導(dǎo)管，擠壓乳暈者可流出多孔分泌物，此種溢液可持續(xù)多年，時有時無，然后出來繼發(fā)癥狀。乳房腫塊常位于乳暈下，導(dǎo)管縮短，牽拉乳頭，造成乳頭下陷。當(dāng)局部炎癥嚴(yán)重時可在乳暈下形成小囊腫，單純切開引流后，創(chuàng)口不易愈合，或暫時愈合后不久又有新的膿腫形成，經(jīng)久不愈，持續(xù)多年。當(dāng)病變發(fā)生于中、小導(dǎo)管時，腫塊可位于任何象限，當(dāng)病變合并細(xì)菌性感染，則可演變成蜂窩組織炎或膿腫，全身炎癥反應(yīng)也隨之增強(qiáng)。
七、 診斷
導(dǎo)管擴(kuò)張癥雖然發(fā)病率不高，卻極易誤診。本病的早期首發(fā)癥狀乳頭溢液與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳頭溢液一樣，并非特征性的。單憑乳頭分泌物的性質(zhì)包括其細(xì)胞學(xué)檢查不可能作出肯定診斷。一般來說導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常僅累及一支導(dǎo)管，因此只有當(dāng)手指按壓到病變區(qū)的導(dǎo)管時才有血性分泌物溢出，但如果導(dǎo)管擴(kuò)張癥在早期僅累及少數(shù)導(dǎo)管時，也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象，多為絳黃色或乳白色溢液。
本病的急性期易與急性乳腺炎相混淆，后者常發(fā)生于哺乳期，炎癥表現(xiàn)較典型。而本病若行切開引流術(shù)，?？梢娔撘翰欢?，切口經(jīng)久愈有慢性潰瘍或形成竇道的本病需與乳腺結(jié)核鑒別。前者雖有皮膚改變，但無胸壁固定，而后者常與胸壁固定，而且多個竇道互相連通，同時可合并其它部位的結(jié)核灶。
本病的鑒別依斷中，最為重要的是與乳腺癌的鑒別。導(dǎo)管擴(kuò)張癥的乳腺腫塊，邊界不清，部分病例有皮膚粘連，乳頭凹陷，腋淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)酷似乳癌?？蓮囊韵聨c(diǎn)相鑒別：（1）本病多見于40歲以上非哺乳期婦女；（2）常有乳頭溢液，以漿液性或膿性為多；（3）乳頭溢液涂片見有大量漿細(xì)胞；（4）乳房腫塊多位于乳暈周圍，伴有疼痛；（5）乳房腫塊出現(xiàn)常在一次炎癥后，可有腫塊縮小病史；（6）乳房腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查可見大量細(xì)胞或膿液；（7）腋淋巴結(jié)雖然腫大，但質(zhì)地不硬、但質(zhì)地不硬，活動，伴有壓痛。
八、 紅外光透照
本病尚無特殊且有效的檢查方法。乳頭溢液行導(dǎo)管造影時不時顯示導(dǎo)管擴(kuò)張。紅外光掃描可見乳暈區(qū)的腫塊灰影，邊界不清，從乳暈朝向基底部散布，灰影在非炎癥急性期時，其灰度差略高于乳癌，接近于腺體組織，血管反應(yīng)小，但若有皮膚改變及纖維組織增生時，由于結(jié)構(gòu)改變，乳頭有內(nèi)陷時，血管可能牽拉變形，有扭曲現(xiàn)象，但無明顯血管中斷，注意與癌區(qū)別。
九、 治療
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一種自限性疾病，但一般很少自愈，曾有人使用雌激素或皮質(zhì)類固醇激素治療老年患者，但收效甚微。急性期可先給予方法是手術(shù)切除病變，有乳頭溢液時應(yīng)將受累的導(dǎo)管及導(dǎo)管下病變做區(qū)段切除。由于腫塊邊界不清，故切除不干凈容易復(fù)發(fā)，若切除范圍常需包括少許周圍正常組織。若腫塊較大，或?yàn)槎嘣钚停葱袉渭內(nèi)榉壳谐g(shù)。切除標(biāo)本送病理檢查，在決定做單純?nèi)橄偾谐靶枳霰鶅銮衅ㄗC實(shí)。

第六節(jié) 急性及病理
急性乳腺炎是細(xì)菌性感染而引起的乳腺的急性炎癥，常易發(fā)展成乳房膿腫。
六、 病因和病理
急性乳腺炎的發(fā)生常由于以下兩個因素：細(xì)菌的侵入和乳汗淤積。前者為致炎因素，后者為細(xì)菌生長、繁殖創(chuàng)造了條件，為促炎因素。病人多見于產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦為多。一般發(fā)生在產(chǎn)后3 – 4周。由于初產(chǎn)婦缺乏喂哺乳兒經(jīng)驗(yàn)，易使乳汁淤積，加之乳頭皮肢嬌嫩，易因而吮吸而破裂，病菌乘機(jī)而入。常見致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌少見。細(xì)菌的感染途么一般是通過破損的乳頭表面侵入體內(nèi)，經(jīng)淋巴管達(dá)到乳腺組織，也可沿著輸乳管是入乳腺導(dǎo)管內(nèi)。當(dāng)乳汁排出通暢時，一般不會發(fā)生感染，而當(dāng)輸乳管或乳孔堵塞，或者乳頭內(nèi)陷等原因致使乳汁排出不暢時，或者因哺乳未盡致乳汁積存時，均可引起乳汁淤積，細(xì)菌生長繁殖而發(fā)生急性乳腺炎。
急性乳腺炎病程有不同的病理變化，初起以滲出為主，若炎癥不能控制，則細(xì)胞繼之大量變性壞死而致嚴(yán)重的蜂窩組織炎，最后形成乳腺膿腫。感染可以從不同乳管或破裂處進(jìn)入乳腺，引起多處膿腫；也可以先發(fā)生在一個腺葉內(nèi)，而后穿破葉間纖維間隔，引起多個腺葉內(nèi)膿腫。膿腫可以生發(fā)在乳暈下、乳腺淺部及深部。膿腫可以發(fā)生在乳暈下、乳腺淺部及深部。膿腫可以向表皮自行存潰，若引流不暢可形成乳瘺；也可以向深部穿透至乳房后形成膿腫。感染嚴(yán)重者，細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起敗血癥或毒血癥。
七、 臨床表現(xiàn)
患者90%為產(chǎn)后哺乳期婦女，初產(chǎn)婦占大多數(shù)，多在產(chǎn)后哺乳期3 – 4周發(fā)生。發(fā)病前常有乳頭皺裂或乳汁淤積現(xiàn)象，初起可見全身反應(yīng)，乳房的某一部位有腫塊，伴有明顯疼痛。隨著病程發(fā)展，疼痛加劇，腫脹明顯，表面皮膚紅、腫，腫塊界限不清，壓痛明顯，即之出現(xiàn)相應(yīng)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、體溫升高等、疲乏無力、食欲差、白細(xì)胞計數(shù)增高。患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，有時可有化膿現(xiàn)象。膿腫的位置愈深，局部表現(xiàn)愈不明顯。
八、 診斷及鑒別診斷
根據(jù)產(chǎn)生哺乳史及局部、全身的典型炎癥表現(xiàn)，診斷不困難。應(yīng)注意乳腺膿腫是否形成，尤其深部膿腫可借助B超探查。值得注意的是應(yīng)與哺乳期的炎性乳癌相鑒別，慎防將乳癌當(dāng)成急性乳腺炎而做出不當(dāng)處理。炎性乳癌是一種特殊的乳腺癌，多發(fā)生于年輕婦女，常在妊娠或哺乳期出現(xiàn)。由于癌細(xì)胞迅速浸潤整個乳腺，并在乳腺皮下淋巴內(nèi)擴(kuò)散，因而引起炎性征象，其皮范圍較廣泛，但局部紅腫熱痛及全身反應(yīng)均比乳腺炎輕。急性乳腺炎以炎性表現(xiàn)為主，炎性乳癌以腫塊為主，所謂的炎性表現(xiàn)并不典型，與明顯的腫塊并不相符合。腫塊質(zhì)實(shí)，無波動感，抗炎治療無效。
九、 紅外光透照
由于急性乳腺炎發(fā)病多在哺乳期，乳腺內(nèi)充滿乳汁，具備了吸收紅外光的有利因素，因此，典型的哺乳期乳腺紅外光透照圖示為“一片漆黑”，透光度極差，有時給以最大量的光投入仍不能辨別，對哺乳期乳腺癌的鑒別有一定困難。若乳汁排空時，可在較大量光投入下看到較捫診腫塊略大的灰影，血管增粗、增黑?；矣芭c正常組織之間差值<20。本病結(jié)合臨床病史、體檢診斷不難。值得提出的是，急性乳腺炎形成膿腫并切開引流后，其疤痕組織在透照下可見淺灰影，但無血管變化，應(yīng)與乳癌鑒別。
十、 治療
急性乳腺炎在膿腫未形成前，尤其是僅有乳汁淤積及疼痛時，應(yīng)進(jìn)行積極的全身抗炎治療，高潮使乳管重新暢通，吸乳器吸凈乳汁，如為乳頭被閘皮堵塞可用細(xì)針挑出；如乳管內(nèi)近乳暈處堵塞可以細(xì)針探通。作者提倡早期急性乳腺炎可用硬膜外導(dǎo)管或其內(nèi)芯銅絲做探針，在無菌條件下探通乳管，要使被堵塞的乳管噴射出乳汁。同時應(yīng)將托起，以利靜脈和淋巴回注。對已形成的早期乳塊，可以向單方向推擠，使腫塊迅速消失或縮小。膿腫形成后應(yīng)及時切開引流，引流原則應(yīng)為有效、徹底。乳腺膿腫切開引流的部位及方各應(yīng)根據(jù)膿腫的位置而確定：乳暈下的膿腫大多較表淺，可以在局麻下沿乳暈做弧形切口以不傷及乳頭下的大導(dǎo)管。乳房后的腔可做乳房下緣弧形切口引流。此種切口引流既通暢，愈合后也無明顯疤痕。但對肥大而懸垂的乳腺則不適用。對于較深而且范圍較大的乳房膿腫，最好在靜脈麻醉下，以乳頭為中心在膿腫波動最明顯處做放射切口，應(yīng)注意切口應(yīng)有適當(dāng)?shù)拈L度，以保證引流通暢。當(dāng)膿腫排出后，最好以手指探查膿腔，將壞死組織挖出，腺葉間隔打開，必要時做對口引流?？傊?，要達(dá)到引流通暢，防止形成慢性膿瘺。
急性乳腺炎期間，由于乳汁內(nèi)含有細(xì)菌和膿液，不宜哺乳，但也有人提出不同意見，認(rèn)為不利引流，更增加乳汗淤積。作者認(rèn)為在早期僅有乳塊形成及科痛、感染不嚴(yán)重時以及切開引流后乳腺切口內(nèi)肉芽形成時可以哺乳。
第六節(jié)    乳腺增生癥
乳腺的增生性疾病約占良性乳腺病的52%，而體檢中發(fā)病率更高，城市患病率高于農(nóng)村。本病是一種與內(nèi)分泌功能率亂相關(guān)的疾病，本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全所造成的乳腺結(jié)構(gòu)率亂癥。因此WHO命名為良性乳腺結(jié)構(gòu)不良。但臨床上常根據(jù)其癥狀不同分為三型；（1）乳痛癥型；（2）腺病型；（3）囊腫型，統(tǒng)稱為乳腺增生癥。
五、 病因和病理
乳腺增生的病因和發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)或精神因素有關(guān)。乳房是女性激素的靶器官，性激素對乳腺的正常生長發(fā)育及變化起主導(dǎo)的作用。雌激素促進(jìn)乳腺管及管周圍結(jié)締組織生長；黃體酮促進(jìn)乳腺小葉腺泡組織的發(fā)展，雌激不過高和黃體酮分泌過少，或者兩激素之間不協(xié)調(diào)，均可引起乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度的增生。正常情況下，隨著卵的周期性生理變化，在月經(jīng)周期之間乳腺有不同程度的反應(yīng)，多數(shù)女性感覺月經(jīng)前乳腺脹滿，伴有不同程度的疼痛及壓痛。這種疼痛及不適可以認(rèn)為是一種生理過程。因而臨床上稱之為乳痛癥。此間主要病變化為末端乳管和腺泡上皮的增生和脫落，使得乳管膨脹而發(fā)生疼痛；乳管和腺泡周圍的纖維組織也有增生，可以伴有淋巴細(xì)胞侵潤，導(dǎo)致乳腺變硬或呈結(jié)節(jié)狀，尤其在脂肪少的乳腺表現(xiàn)更為明顯，腺管和腺泡雖有輕度擴(kuò)張，但不會融合成囊腫，一般不會發(fā)生其它病理變化；妊娠后，上述變化便可消失。
乳腺囊性增生與乳痛癥雖均為增生現(xiàn)象，但性質(zhì)完全不同。乳痛癥為單純的乳腺上皮增生，是一種生理性變化。乳腺囊性增生是內(nèi)分泌功能率亂性增生，當(dāng)雌，孕激素比例失調(diào)，或者乳腺局部實(shí)際的性激素受體異常，均可導(dǎo)致增生過度和復(fù)舊不全。進(jìn)一步發(fā)展為囊性增生。基主要特征是小葉內(nèi)的末梢導(dǎo)管明顯擴(kuò)張而呈囊狀。囊內(nèi)要有分泌物積聚，細(xì)胞增生層次較多時，可向腔內(nèi)突出為乳頭狀。囊腫可為多發(fā)性的。其形成原因可能為兩方面：（1）導(dǎo)管上皮增生較重，引起管腔堵塞，導(dǎo)致分泌物積聚，導(dǎo)管擴(kuò)張，形成囊腫；（2）導(dǎo)管管腔的退行性變，使之收縮排泄功能減退，致使分泌物留存積聚，擴(kuò)張成囊腫。乳腺囊性增生病的組織形態(tài)復(fù)雜，除有小囊腫形成外，還可表現(xiàn)有小葉數(shù)目的增多；小葉內(nèi)纖維組織增多；小葉內(nèi)及小葉周圍有淋巴組織浸潤，導(dǎo)管上皮增生。根據(jù)細(xì)胞排列層次的多少及細(xì)胞率亂程度，增生又可分為輕度、中度、重度和不典型增生。就囊腫本身而言，與癌變并無直接聯(lián)系，但導(dǎo)管上較重度增生有其病理意義，臨床應(yīng)引起注意。當(dāng)導(dǎo)管上皮細(xì)胞僅僅增多而膜結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變時，細(xì)胞仍呈單層規(guī)則排列，如果細(xì)胞有癌變傾向時，膜結(jié)構(gòu)改變，則細(xì)胞間聯(lián)結(jié)松散，單層結(jié)構(gòu)變成多層結(jié)構(gòu)，甚至成團(tuán)成堆，極難消失。再嚴(yán)重者稱為不典型增生，形態(tài)已接近原位癌。
乳腺疾病是乳管和腺泡的良性增生，可以與囊性病及各種形式的導(dǎo)管內(nèi)上皮增生同時存在，一般不占特殊地位。當(dāng)乳管和腺泡的增生成為病變的主要特征，在臨床上表現(xiàn)為一個團(tuán)塊者，即稱為腺病。腺病在病理方面容易與腺癌相混淆。早期主要是小葉內(nèi)腺管數(shù)目增多，間質(zhì)變化不明顯，中期小葉內(nèi)腺管和結(jié)締組織都增生并有淋巴細(xì)胞浸潤；晚期由于纖維組織增生超過腺管增生，使管上皮受擠而變形，上皮細(xì)胞體積變小、深染，很似硬癌。
六、 臨床表現(xiàn)
乳痛癥患者多為青壯年，尤以未婚女子或已婚未育者為多，大多為發(fā)育較差的小乳腺，突出的癥狀是乳腺的間歇性疼痛，疼痛或?yàn)閺浬⑿缘拟g痛，或?yàn)榫窒扌缘拇掏矗蠖鄡H限于乳腺的某一部分，約50%位于上象限，20%在中上部，痛處多有壓痛，有時可以很劇烈而成為其特點(diǎn)。常與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕。部分患者疼痛與情緒有關(guān)，乳腺可有局部結(jié)節(jié)感。
囊性增生好發(fā)于40歲前后，少數(shù)病人在早期乳管開始擴(kuò)張時有乳腺疼痛和觸痛囊腫發(fā)展形成后疼痛消失，可觸及不規(guī)則團(tuán)塊，或多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，要以累及全乳，以兩側(cè)外上象限為甚，局部增厚的組織與周圍分界不清，經(jīng)期后局部的腫塊仍存在，在月經(jīng)初期可有消退。而腺病型增生在癥狀上則和乳癌有時相混淆，其主要表現(xiàn)為較硬的局限性乳腺腫塊，大多位于乳腺的外上象限，可發(fā)生在一側(cè)乳腺，也可雙側(cè)受累，邊界不清，與周圍組織稍有固定，有時有彌浸性疼痛，此點(diǎn)可與乳癌上鑒別。
七、 紅外光透照
乳腺增生性疾病的圖像隨內(nèi)分泌環(huán)境變化而改變，同一個不同生理周期其圖像亦不同，圖像不是永久不變的，可以從血管改變及腫塊灰影的特點(diǎn)來分析。根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，乳腺增生癥有以下特點(diǎn)：
1、 乳痛癥：常以乳房疼痛就診，可捫及雙乳散在小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，有壓痛，通常圖像表現(xiàn)雙側(cè)乳腺均質(zhì)透亮，血管走向雙側(cè)相似，可見云霧征或魚網(wǎng)征。
（1） 云霧征：血管走向尚自然見血管反差不強(qiáng)烈，但邊緣略有模糊，沿血管階段性分布淺灰囊，灰度均勻，或者乳腺外側(cè)帶的模糊條塊塊似山中云霧。
（2） 魚網(wǎng)征：月經(jīng)周期特別是經(jīng)前其，乳房灰度普遍降低，血管反應(yīng)強(qiáng)烈，血管粗大、模糊、增黑、增粗，沿血管邊緣分布較寬大中灰影，乳腺局部小血管增生，血管反應(yīng)強(qiáng)烈，透照下似是一張網(wǎng)覆蓋于乳腺表面。
2、 乳腺囊性增生：根據(jù)囊內(nèi)所含內(nèi)容物不同而表現(xiàn)不同的影像。
（1） 含清亮液體單個囊腫：腫塊區(qū)表現(xiàn)為孤立的中心高透亮區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚光滑，無血管改變。
（2） 多發(fā)性小囊腫：腫塊區(qū)灰影深淺不一，密度不均勻，似棉絮狀，血管反應(yīng)上，灰影大小與腫塊相似。
3、 腺?。阂蛳俨∈侨楣芎拖倥莸脑錾?，臨床上可觸及類似乳癌的腫塊，但掃描下腫塊區(qū)可無明確灰影即無顯影，又無血管改變，或者可風(fēng)淺灰的、淡淡的質(zhì)地均勻灰影，開關(guān)不規(guī)則，小于捫診腫塊或與之相似，血管改變不明顯。而乳癌灰影略大于捫診腫塊，可見血管改變。
八、 治療
乳腺增生癥根據(jù)其分型不同，治療原則也不同。此類病人關(guān)鍵是注意防止乳腺癌的發(fā)生及誤診。因此，明確診斷是治療的前提，對乳痛癥患者，若能向病人講清病情，消除其恐懼及顧慮，多數(shù)病例可以無需任何治療。在經(jīng)期乳腺疼痛較劇烈者，可酌情給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或內(nèi)分泌治療。中醫(yī)中藥治療以舒肝調(diào)經(jīng)、散結(jié)止痛為主，如用逍遙丸、小金丹等。維生素E做為抗氧化劑，可抑制細(xì)胞間變，可以彌補(bǔ)孕激治療的不足，地乳朱囊性病應(yīng)以外科治療為主，因囊性病可能已有癌變但臨訂尚未觀察到，僅以藥物治療有可能延誤病情。手術(shù)前應(yīng)明確定位。切除范圍應(yīng)最少包括腫塊所在區(qū)段。由于囊性病的癌變是組織形態(tài)改變，僅用細(xì)胞學(xué)檢查不能定診，應(yīng)做術(shù)中快速切片以明確診斷。乳腺腺病可做局部切除，單純?nèi)榉壳谐裏o必人要，因腺病通常不會癌變。

第五章   乳腺癌
第九節(jié) 乳腺癌發(fā)病率
乳腺癌是婦女主要惡性腫瘤之一。在世界各個國家地理環(huán)境，生活習(xí)慣不同，乳腺癌的發(fā)病率有較大差異。估計一般成年婦女的乳腺癌發(fā)病率約為1‰。據(jù)DOLL報導(dǎo)，此癥狀和北歐大多數(shù)國家乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲為低發(fā)區(qū)。但近年來我國由于生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)改變，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，每年都有5萬例以上新發(fā)乳腺癌的病例。天津紅橋區(qū)1970 – 1973年普查發(fā)現(xiàn)乳腺癌居惡性腫瘤的第二位。上海高1976年惡性腫瘤調(diào)查亦居第二位。其發(fā)病率為21/1。
最近報導(dǎo)，我國亦與歐美一樣，乳腺癌已居婦女惡性腫瘤的首位。我國已參與了由世界衛(wèi)生組織資助的國際乳腺癌治療試驗(yàn)研究課題，在全國要進(jìn)行大樣本臨床隨機(jī)分組試驗(yàn)。
同時了為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療乳腺癌，全國一些大中城市都開展乳腺癌二級普查網(wǎng)絡(luò)。目的是早治療，延長生存期。

第十節(jié) 乳腺癌的病因?qū)W
人類乳腺癌的病因至今仍處于探索階段。國內(nèi)外專家經(jīng)多年流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生有以下幾種因素：
（一） 病毒因素：從動物及人體的乳汁均發(fā)現(xiàn)一種能傳遞乳腺癌的因素，以后稱BITTNER乳汁因子。這中間含有B型病毒顆粒。小白鼠腫瘤病毒屬于RNA病毒。FELLER等檢查人體乳汁中含有與小白鼠類似的乳汁因子。乳腺癌患者的乳汁中含有此顆粒的陽性率為39%。所以人們認(rèn)為此種病毒與致乳腺癌有關(guān)。
（二） 遺傳因素：乳腺癌在家庭中的多發(fā)已由統(tǒng)計學(xué)證實(shí)。BROCA早在100年以前已論述他家庭中的24個婦女有15人死于癌癥，而其中10人是死于乳腺癌。人類腫瘤不是直接遺傳的，所遺傳的僅僅是一種易患腫瘤的傾向性。家庭性乳腺癌的遺傳傾向已被人們公認(rèn)。
（三） 內(nèi)分泌因素：乳腺癌的發(fā)生與人體內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關(guān)，已被無數(shù)臨床資料和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。在各種內(nèi)分泌因素中，最重要的是雌激素，尤其雌二醇的水平升高可致乳腺癌。其次，孕激素、催乳素、雄激素、甲狀腺素、腎上腺素也有一定的關(guān)系。
（四） 月經(jīng)、婚姻因素：月經(jīng)初潮早，乳腺癌危險性遍在許多研究中得到證實(shí)。初潮年齡每提前4 – 5歲，患乳腺癌危險性增高一倍。關(guān)于婚姻早在1942年就報導(dǎo)修女、尼姑的乳腺癌發(fā)病率較高。有人認(rèn)為，從未生育的婦女乳腺癌危險性高于已生育婦女。
（五） 生育與哺乳因素：我國學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦女生育胎次少或未生育者，患乳腺癌的相對危險性略有增加。對于未哺 乳的西方人乳腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哺乳的東方人。
（六） 膳食因素：高脂肪、高動物蛋白質(zhì)、低纖儀美康牌乳腺檢測儀維素膳食是引起乳腺癌的重要因素。由于西方與東方膳食結(jié)構(gòu)差異較大，西方人發(fā)病率高。我國近多年來脂肪、蛋白質(zhì)攝入明顯增加，而乳腺癌的發(fā)病率明顯上升。
（七） 乳腺良性疾病因素：有人認(rèn)為乳腺纖維囊性病、慢性乳腺炎、乳腺纖維瘤與乳腺癌關(guān)紗較為密切。尤其是乳腺上皮增生的囊性病變，有人認(rèn)為是癌前病變。
（八） 放射線與輻射因素：過多的胸部X透視及頻繁接受放射線易發(fā)生乳腺癌。日本廣島原子彈爆炸后存12000萬婦女，5年間35人發(fā)生乳腺癌。
（九） 其他因素：如免疫功能異常、外傷剌激、精神長期憂慮、悲傷等均有導(dǎo)致乳腺癌的可能。

第十一節(jié) 乳腺癌的臨床表現(xiàn)
由于乳腺癌早期常無癥狀，首先的發(fā)現(xiàn)是偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，其中多數(shù)乳朱腫塊已達(dá)2cm直徑，而小于1cm微小癌是極少數(shù)的。
（一） 病程：病人發(fā)現(xiàn)腫塊往往有30%的已存在有一年，40%在2年以內(nèi)。有人主張早期乳癌發(fā)現(xiàn)主要領(lǐng)先二級防癌普查。國外主要定期自我檢查已是早發(fā)現(xiàn)的好辦法。
（二） 腫塊：癌瘤初始發(fā)生局限于小葉及腺管上皮即原位癌尚無法觸及，但當(dāng)癌細(xì)胞侵透腺管上皮基底膜而進(jìn)入間質(zhì)引起不同程度的組織反應(yīng)伴癌繼續(xù)分化生長，便形成腫塊。當(dāng)腫塊發(fā)展成1cm以上時體檢始能觸及。腫塊的特點(diǎn)是質(zhì)地硬，表面不光滑，腫塊與皮膚粘連工與深部組織連活動度小，無壓痛，少數(shù)病人乳膛內(nèi)未能觸及腫塊，但區(qū)域淋巴結(jié)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，稱為隱匿性乳腺癌。
（三） 部位：乳腺癌腫塊絕大多數(shù)位于乳腺外上象限，其次內(nèi)上，乳頭上方或乳頭下，其他部位較少。
（四） 形態(tài)：乳腺癌形態(tài)隨病理分型而異。其多數(shù)呈不規(guī)則，偏于圓形，卵圓形也有少數(shù)片狀癍痕。條索狀，小結(jié)節(jié)狀等。
（五） 桔皮樣變：乳腺癌早期即可侵及Cooper氏韌帶使其短縮，造成此處皮膚輕度向內(nèi)牽拉，皮膚外觀凹陷，酷似酒窩，稱之酒窩癥。晚期皮膚水腫呈桔皮樣改變。
（六） 乳頭改變：由于腫瘤牽拉引起乳頭凹陷或乳腺皮膚水腫引起乳頭回縮。固定或變扭曲等。另外，乳頭瘙癢，皴裂和糜爛多為乳頭濕疹樣癌病。
（七） 乳頭溢液：約有5 –10%左右乳癌出現(xiàn)乳頭溢液。溢液的性質(zhì)為血漿性多見。導(dǎo)管內(nèi)浸潤則為血性溢液。也有人認(rèn)為50歲以上婦女有乳頭溢液應(yīng)首先考慮乳腺癌，必要時做溢液涂片檢查，如果找到癌細(xì)胞，診斷媽阿明確。
（八） 乳腺疼痛：引起乳腺疼痛的疾病很多，尤其乳腺增生，以疼痛為主，但乳腺癌的疼痛特點(diǎn)為：極其輕微，多為鈍痛，隱痛，刺痛或牽拉痛，且局限在病變附近，絕經(jīng)期婦女乳腺痛應(yīng)引起高度重視。
（九） 乳腺皺縮，固定及輪廓改變：正常乳腺呈輕度下垂，其下緣形成一種自然弧度，如腫塊在乳腺下方時，由于腫塊浸潤牽拉，形成輕凸或微凹變化，或乳腺纖維化及攣縮致乳腺形態(tài)變化。晚期乳癌，因腫塊與胸肌粘連引起乳腺固定。
（十） 癌沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：早期乳腺癌即可以發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在檢查時可捫及腋窩深間有腫大的淋巴結(jié)。其次，頸部鎖骨上淋巴結(jié)腫稍后于腋窩。若淋巴結(jié)腫塊呈塊狀，壓迫腋窩淋巴結(jié)時，可引起上肢淋巴水腫。
（十一） 癌沿血擴(kuò)散：乳腺癌死亡原因?yàn)檠擂D(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)全身許多器官或組織皆可累及，依次轉(zhuǎn)移到肺、胸膜、骨、肝臟。較少見的腦、心臟、膈肌等。

第十二節(jié) 乳腺癌的診斷
乳腺癌往往由于乳腺是體表器官。并以腫塊為特征。所以易被早期發(fā)現(xiàn)，但又因早期往往是無痛性腫塊又易被忽略。
（一） 病史
1、 現(xiàn)病史：何時發(fā)現(xiàn)腫塊，生長速度，有無乳頭溢液等。
2、 既往史：乳腺疾病史，卵巢手術(shù)史。用過何種激素，有無內(nèi)分泌疾患。
3、 月經(jīng)生育史：初潮年齡，月經(jīng)是否正常，月經(jīng)周期乳腺有何疼痛，結(jié)婚年齡，生育史，哺乳情況。
4、 家族史：直系或旁系親屬有無乳腺或其他腫瘤。
（二） 查體
1、 紅外透照檢查：它是一種無創(chuàng)性檢查，另節(jié)詳細(xì)介紹。
2、 X線檢查：乳腺X線攝片進(jìn)行人群普查是一種可以使用的方法，其診斷乳腺癌的陽性率80%左右，但用X線檢查有關(guān)放射線劑量及放射性損害的評價，說法不一。有人認(rèn)為危險性不大，但有人說反復(fù)的放射透照乳腺對放射敏感者有誘發(fā)乳腺癌的可能。
3、 超聲波：它對腫塊直徑大的有一定診斷意義，一般直徑過小，脂肪豐富者陽性率低，另外超聲對乳腺腫塊的鑒別良惡性的分辯力亦不高，所以超聲檢查不能廣泛推廣使用。
4、 液晶熱圖片：癌灶異常代15670618180謝比正常高，常有血管增生，癌灶的溫度較高。液晶在不同溫度下能改變其分子的排列，產(chǎn)生的光學(xué)不同色彩，出現(xiàn)紅、橙、黃、綠、藍(lán)、紫等不同色帶，把液晶膜貼在乳腺上，乳腺癌灶區(qū)色彩為藍(lán)紫色。但有25%乳腺癌不顯示陽性熱圖像。另外，室溫，體溫等多種因素均影響液晶的圖像，所以使用并不廣泛。
5、 針吸細(xì)胞學(xué)檢查：用細(xì)針對腫塊穿刺吸取少量組織涂片檢查是一種簡便，快速，安全的方法，陽性率可達(dá)80%以上，假陽性2%左右。但此種方法也受技術(shù)的限制。影響因素和腫塊過小，針吸技術(shù)不熟練或識別能力差有關(guān)。同時有創(chuàng)傷性檢查病人不能接受。
6、 切除活檢：經(jīng)各項(xiàng)檢查高度懷疑乳腺癌，在手術(shù)中切除腫塊送病理快速切片，這是比較妥善的方法。
7、 乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查也是早期診斷乳腺癌的一種可取的方法。

第十三節(jié) 乳腺癌的分期
為了更好地安排治療和估計預(yù)后，完善的診斷除確定乳腺癌存在外，還需進(jìn)一步估算病變發(fā)展的程度，因不同發(fā)展程度乳癌的治療與預(yù)后是有所不同的。因此，國際抗癌協(xié)會建議以T（原發(fā)癌瘤）N（局部淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移）法對乳癌進(jìn)行分期。
簡要同容如下：
T1：癌瘤長徑≤2cm
T2：癌瘤長徑>2cm，<5cｍ
T3：癌瘤長徑>5cm，或癌灶超過1個。
T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁。
NO：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。
N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。
N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合，與周圍有粘連。
N3：同側(cè)鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或上肢有淋巴結(jié)水腫。
M0：遠(yuǎn)外無轉(zhuǎn)移。
M1：有超越患側(cè)乳房及其局部淋巴結(jié)范圍轉(zhuǎn)移。
根據(jù)上述情況組合，可把乳癌分為四期：
第一期：T1 – T2，NO，MO
第二期：T1 – T2，N1，MO
第三期：T1 – T2，N2 – N3，MO或T3 – T4，NO – N3，MO
第四期：包括M1與任何TN組合。
TNM分期比較復(fù)雜，國內(nèi)習(xí)慣用